Adhésion au club - Saison 2019-2020 Accueil › Adhésion au club - Saison 2019-2020 Formulaire d'inscription au sver Nom * : Prénom * : Sexe * : - Choisir - HommeFemme Email * : Adresse * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Date de naissance * : Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé. J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01 Date du certificat médical : sections * : course à pied marche nordique triathlon option renforcement musculaire école d'athlétisme jeunes licence FSGT adulte * Détails STADE VALERIQUAIS ENDURANCE RUNNING ADHESION ANNEE 2019/2020 Nouvelle adhésion Renouvellement N° licence : ………………. Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………………. Date de naissance : ……../……. /………. Adresse : …………………………………………………………………............................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………… N° Tél portable :………………… Adresse mail : ………………………@................................ Licence FSGT Licence adulte 40 € + cotisation club 35 € = € Course à pieds Marche nordique Option : Renforcement musculaire La licence FSGT permet de pratiquer les 3 disciplines si mentionné dans le certificat médical. Atlhétisme 6-12 ans (2007-2013) Licence 21 € + cotisation club € = € Licence FFTRI Licence 91 € + cotisation club 35 € = 126 € Nouvel adhérent : Joindre le certificat médical type SVER complété datant de moins de 3 mois ou joindre un certificat médical de moins de 3 mois avec la mention : « Non contre-indication à la pratique de la ou des disciplines choisies EN COMPETITION. Renouvellement de licence : Pas besoin de certificat médical mais obligation de remplir le questionnaire de santé joint si le dernier certificat médical date de moins de 3 ans. Règlement par chèque à l’ordre du SVER (Coupons sport ANCV acceptés) N° chèque : …………………... Banque …………………………. Fait à …………………… Le … /… /…… Signature : Inscription complète à adresser avant 21/09/2018 à : Pour la course à pieds : Jérôme RIGAILL jerome.rigaill@gmail.com ou Fabrice Paulmier fabpaulmier@gmail.com Pour la marche nordique : Frédérique Orange frederique.orange@wanadoo.fr ou Béatrice Luypaert beatrice.luypaert@orange.fr Pour le triathlon et la Natation: Elise LEFEVRE eliselefev63@gmail.com ou Patrick FAYET patricksophie.fayet@orange Par le fait de l’inscription, chaque adhérent autorise le SVER à utiliser les images sur lesquelles il pourrait apparaitre. Possibilité de s’inscrire en ligne sur le site : AdhésionLicence fédération35.00€40.00€licence FFTRI * DétailsAdhésionLicence fédération35.00€91.00€licence FSGT jeunes nés entre 2007-2013 * DétailsAdhésionLicence fédération35.00€21.00€ Membres du bureau Adhésion FSGT * DétailsPrix40.00€Adhésion membres du bureau FFTRI * DétailsPrix91.00€licences FSGT jeunes nés entre 2002-2006 * DétailsAdhésionLicence fédération35.00€30.00€licence FFTRI jeunes nés entre 2001-2014 * DétailsPrix69.00€ Informations complémentaires * :
