Adhésion au club - Saison 2019-2020

STADE VALERIQUAIS ENDURANCE RUNNING

ADHESION ANNEE 2019/2020

Nouvelle adhésion  Renouvellement  N° licence : ……………….

Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………….

Date de naissance : ……../……. /……….

Adresse : …………………………………………………………………............................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

N° Tél portable :………………… Adresse mail : ………………………@................................

Licence FSGT

Licence adulte 40 € + cotisation club 35 € = €

 Course à pieds  Marche nordique  Option :  Renforcement musculaire

La licence FSGT permet de pratiquer les 3 disciplines si mentionné dans le certificat médical.

 Atlhétisme  6-12 ans (2007-2013) Licence 21 € + cotisation club € = €

Licence FFTRI Licence 91 € + cotisation club 35 € = 126 €

Nouvel adhérent :

Joindre le certificat médical type SVER complété datant de moins de 3 mois ou

joindre un certificat médical de moins de 3 mois avec la mention :

« Non contre-indication à la pratique de la ou des disciplines choisies EN COMPETITION.

Renouvellement de licence : Pas besoin de certificat médical mais obligation de remplir le questionnaire de santé joint si le dernier certificat médical date de moins de 3 ans.

Règlement par chèque à l’ordre du SVER (Coupons sport ANCV acceptés)

N° chèque : …………………... Banque ………………………….

Fait à …………………… Le … /… /…… Signature :

Inscription complète à adresser  avant 21/09/2018 à :

• Pour la course à pieds : Jérôme RIGAILL jerome.rigaill@gmail.com ou Fabrice Paulmier fabpaulmier@gmail.com

• Pour la marche nordique : Frédérique Orange frederique.orange@wanadoo.fr ou Béatrice Luypaert beatrice.luypaert@orange.fr

• Pour le triathlon et la Natation: Elise LEFEVRE eliselefev63@gmail.com ou Patrick FAYET patricksophie.fayet@orange

Par le fait de l’inscription, chaque adhérent autorise le SVER à utiliser les images sur lesquelles il pourrait apparaitre.

Possibilité de s’inscrire en ligne sur le site :