STADE VALERIQUAIS ENDURANCE RUNNING
ADHESION ANNEE 2023/2024
Nouvelle adhésion Renouvellement N° licence : ……………….
Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………….
Date de naissance : ……../……. /……….
Adresse : …………………………………………………………………............................................................
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N° Tél portable :………………… Adresse mail : ………………………@................................
Licence FSGT
Licence adulte 40 € + cotisation club 35 € = €
Course à pieds Marche nordique Option : Renforcement musculaire
La licence FSGT permet de pratiquer les 3 disciplines si mentionné dans le certificat médical.
Atlhétisme 6-12 ans (2007-2013) Licence 21 € + cotisation club € = €
Licence FFTRI Licence 91 € + cotisation club 35 € = 126 €
Nouvel adhérent :
Joindre le certificat médical type SVER complété datant de moins de 3 mois ou
joindre un certificat médical de moins de 3 mois avec la mention :
« Non contre-indication à la pratique de la ou des disciplines choisies EN COMPETITION.
Renouvellement de licence : Pas besoin de certificat médical mais obligation de remplir le questionnaire de santé joint si le dernier certificat médical date de moins de 3 ans.
Règlement par chèque à l’ordre du SVER (Coupons sport ANCV acceptés)
N° chèque : …………………... Banque ………………………….
Fait à …………………… Le … /… /…… Signature :
Inscription complète à adresser avant 21/09/2018 à :
Par le fait de l’inscription, chaque adhérent autorise le SVER à utiliser les images sur lesquelles il pourrait apparaitre.
Possibilité de s’inscrire en ligne sur le site :
| Adhésion | Licence fédération |
|---|
| 35.00€ | 40.00€ |
